자가진단표
이 진단은 스스로 체크하여 점수를 계산하셔야 합니다. 다만, 스스로 체크하는 것이 어려우실 경우, 대상자의 상태를 가장 잘 알고 있는 보호자가 작성하여 주십시오. 다음 문항을 읽고 대상자의 최근 6개월간의 해당사항에 동그라미 해주세요.
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1. 전화번호나 사람이름을 기억하기 힘들다.
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2. 어떤 일이 언제 일어났는지 기억하지 못할 때가 있다.
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3. 며칠 전에 들었던 이야기를 잊는다.
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4. 오래전부터 들었던 이야기를 잊는다.
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5. 반복되는 일상 생활에 변화가 생겼을 때 금방 적응하기가 힘들다.
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6. 본인에게 중요한 사항을 잊을 때가 있다.(예를 들어 배우자 생일, 결혼기념일 등)
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7. 다른 사람들에게 같은 이야기를 반복할 때가 있다.
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8. 어떤 일을 해놓고 잊을 때가 있다.
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9. 약속을 해놓고 잊을 때가 있다.
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10. 이야기 도중 방금 자기가 무슨 이야기를 하고 있었는지를 잊을 때가 있다.
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11. 약 먹는 시간을 놓치기도 한다.
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12. 여러 가지 물건을 사러 갔다가 한 두 가지를 빠뜨리기도 한다.
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13. 가스불을 끄는 것을 잊어 버린 적이 있다. 또는 음식을 태운 적이 있다.
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14. 남에게 같은 질문을 반복한다.
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15. 어떤 일을 해놓고 했는지 안 했는지 몰라 다시 확인해야 한다.
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16. 물건을 두고 다니거나 또는 가지고 갈 물건을 놓고 간다.
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17. 하고 싶은 말이나 표현이 금방 떠오르지 않는다.
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18. 물건 이름이 금방 생각나지 않는다.
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19. 개인적인 편지나 사무적인 편지를 쓰기 힘들다.
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20. 갈수록 말수가 감소되는 경향이 있다.
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21. 신문이나 잡지를 읽을 때 이야기 줄거리를 파악하지 못한다.
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22. 책을 읽을 때 같은 문장을 여러번 읽어야 이해가 된다.
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23. 텔레비전에 나오는 이야기를 따라 가기 힘들다.
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24. 자주보는 친구나 친척을 바로 알아보지 못한다.
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25. 물건을 어디에 두고 나중에 어디에 두었는지 몰라 찾게 된다.
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26. 전에 가본 장소를 기억하지 못한다.
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27. 길을 잃거나 헤맨 적이 있다.
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28. 물건을 항상 두는 장소를 잊어버리고 엉뚱한 곳을 찾는다.
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29. 계산능력이 떨어졌다.
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30. 돈관리를 하는데 실수가 있다.
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31. 과거에 쓰던 기구 사용이 서툴러졌다.